编者按：随着分类体系持续更新、分子遗传学检测广泛应用以及多种创新药物不断涌现，骨髓增生异常综合征（MDS）的诊疗模式正经历深刻变革。近日，美国MD安德森癌症中心白血病科Guillermo Garcia-Manero教授在American Journal of Hematology(AJH)上发表2026年度MDS综述，系统总结了当前MDS在疾病定义、诊断流程、风险分层及治疗策略方面的重要更新，并围绕不同风险人群提出更加精细化、个体化的管理路径，同时展望了以分子分型指导治疗和“Total Therapy（综合治疗）”为代表的未来发展方向。本文结合综述内容，对相关进展进行梳理，以飨读者。

一、疾病概述

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组高度异质性的髓系恶性肿瘤，其核心特征是外周血细胞减少以及向急性髓系白血病（AML）转化风险增高。这种疾病在老年男性和曾接受过细胞毒性治疗（如化疗或放疗）的个体中更为常见。MDS的发病根源在于造血干细胞功能失常，并伴有炎症、先天免疫失调、凋亡异常以及多种基因组事件，这些因素共同导致了贫血、感染和出血风险增加，以及向AML的转化。值得注意的是，大多数MDS患者的直接死因是MDS本身的并发症，而非转化为AML，因此，为MDS患者开发特有的治疗策略十分必要。

二、诊断：从形态学到分子分型

MDS的诊断通常始于常规血常规检查发现血细胞减少，进而触发骨髓穿刺和活检。骨髓穿刺涂片对于评估细胞形态和原始细胞百分比至关重要，而骨髓活检则用于确定骨髓的细胞分布和结构。诊断的金标准是形态学上的“发育异常”（dysplasia）。2022年世界卫生组织（WHO）的分类已将MDS重新命名为“骨髓增生异常肿瘤”（Myelodysplastic Neoplasms），并强调了遗传学异常在亚型定义中的核心地位。

根据WHO第五版分类，MDS被细分为基于遗传异常定义的亚型和形态学定义的亚型。例如，MDS-SF3B1 和 MDS-biTP53 就是通过特定的基因突变来定义的，而 MDS-IB1 和 MDS-IB2 则主要依据骨髓和血液中原始细胞的比例（从5%-9%到10%-19%）。国际共识分类（ICC）也提出了类似的分类体系，但细节上存在差异，例如其对MDS/AML界限的定义更为宽泛。预计在2026年，一个融合WHO和ICC的新分类系统将会问世。

除了形态学和细胞遗传学分析（如常规核型分析、新的光学基因组图谱技术），流式细胞术和基因组测序技术在诊断中扮演着越来越重要的角色。特别是分子遗传学分析，不仅可以用于计算预后（如IPSS-M评分），还能辅助诊断。然而，必须承认的是，对于早期低风险、发育异常不明显的患者，诊断具有一定主观性，据报道，初始诊断时的不一致率接近20%。

此外，诊断MDS时需排除几种前驱疾病：（1）意义未明的特发性血细胞减少症（ICUS）：存在血细胞减少，但无发育异常证据，也无克隆性证据。（2）潜能未定的克隆性造血（CHIP）：存在体细胞突变，但无血细胞减少和发育异常。（3）意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）：同时存在血细胞减少和体细胞突变，但无MDS的明确诊断标准。CCUS进展为MDS或AML的风险远高于ICUS，尤其是在存在高度预测性的突变模式时。这些区别对于临床决策至关重要。

三、风险分层：从IPSS到IPSS-M

MDS的预后具有高度异质性，因此需要精确的风险分层系统来指导治疗。最常用的系统是修订的国际预后评分系统（IPSS-R）和分子IPSS（IPSS-M）。IPSS-R整合了外周血细胞减少程度、骨髓原始细胞百分比和细胞遗传学风险（分为五类，包括20多种不同的染色体异常）。如图1所示，细胞遗传学风险从“极好”（如del(11q)、-Y，中位生存期60.8个月）到“极差”（如复杂核型，中位生存期仅5.7个月）。

而IPSS-M则进一步纳入了包括TP53（区分单等位和双等位突变）在内的16个关键基因的突变信息，提供了更精细的预后分层。值得注意的是，约10%的患者，IPSS-R和IPSS-M的评估结果是不一致的。此外，低风险MDS患者的自然史本身也高度异质。研究者已经开发出专门针对低风险MDS的预后评分，用于识别那些预后不良、可能适合早期干预的患者。

四、治疗：不同风险的适应性策略

2026年MDS的治疗格局已经发生了显著变化，可分为五大类别进行讨论：ICUS/CHIP/CCUS、低风险MDS、低风险HMA失败、高风险MDS、高风险HMA失败。基于风险和年龄的治疗决策流程见图2。

01、ICUS/CHIP/CCUS的治疗

目前，对于ICUS/CHIP/CCUS患者，尚无数据支持进行积极治疗。主要的管理策略是观察和随访，尤其是在专门的“CHIP诊所”进行，并关注对心血管疾病等共病的管理。对于因其他恶性肿瘤接受过治疗而出现的治疗相关CHIP/CCUS，其进展风险极高，需要特别关注。

02、低风险MDS的治疗

低风险MDS的治疗目标是减少输血需求、延缓向高风险或AML转化，并改善生存。2026年，其治疗选择已大大丰富。

• 一线治疗：对于输血依赖的患者，罗特西普（一种TGF-β抑制剂）已成为首选。COMMANDS试验显示，与促红细胞生成素（ESA）相比，罗特西普能显著提高非输血依赖率（60.4% vs. 34.8%）并延长反应持续时间。对于伴有5号染色体长臂缺失（del5q）的贫血患者，来那度胺是标准治疗，疗效显著。

  
  

• 二线治疗：当一线治疗失败后，Imetelstat（一种端粒酶抑制剂）是重要的二线选择，尤其对ESA治疗失败的患者，其主要终点的8周红细胞非输血依赖率达40%，显著优于安慰剂的15%。传统的去甲基化药物（HMA，如阿扎胞苷和地西他滨）通常作为三线或后线选择。

  
  

• 支持治疗：包括使用预防性抗生素和铁螯合治疗（对铁蛋白>2500 ng/mL的患者）。对于新诊断低风险患者，通常不推荐进行异基因干细胞移植（alloSCT），但对于年轻、伴有严重低增生性MDS的患者，应尽早考虑移植。

  
  

03、高风险MDS的治疗

高风险MDS的治疗目标是延长生存期。

• 标准一线治疗：去甲基化药物（HMA）仍然是大多数患者的标准一线治疗。阿扎胞苷是唯一在随机对照试验（AZA-001）中证明能显著改善生存的HMA（其中位生存期24.5个月 vs. 标准治疗15个月）。口服地西他滨/西达尿苷（ASTX727）作为静脉地西他滨的等效替代品已被批准，提高了患者的便利性，并且在p53突变疾病中显示出显著活性。

  
  

• 联合治疗前景：尽管AZA联合维奈托克的VERONA试验（VERONA trial）在总生存期上未显示出差异，但新药lisaftoclax联合HMA的III期研究（GLORA-4）正在进行中。以口服地西他滨/西达尿苷联合维奈托克的全口服方案显示出令人鼓舞的早期结果（总缓解率94%，中位生存期30个月）。

  
  

• 异基因干细胞移植（alloSCT）：这是唯一可能治愈高风险MDS的方法，尤其适用于年轻且有合适供体的患者。然而，移植时机、预处理方案以及移植后复发风险是核心问题。特别是，伴有TP53或RUNX1等高风险突变的患者，即使接受移植，预后也极差，复发率高。因此，对这些患者需要谨慎权衡移植的利弊，并探索移植前后的优化策略，如移植后采用低剂量阿扎胞苷或地西他滨进行维持治疗等。

  
  

04、HMA失败的困境

HMA失败是MDS领域主要未被满足的临床需求。一旦HMA失败，预后极差：低风险患者中位生存期为15-17个月，高风险患者则骤降至4-6个月。目前，尚无标准治疗方案被证明对这部分患者有显著疗效。所有HMA失败的高风险患者都强烈建议参加临床试验，并评估异基因干细胞移植的可能性。

五、精准医学与未来展望

MDS 研究的一项重大进展是引入了二代测序（NGS）技术，其已从实验室工具转变为临床决策的关键组成部分。TP53、SF3B1、IDH1/2、FLT3等驱动基因的发现，不仅加深了我们对疾病生物学的理解，也催生了靶向疗法。例如，罗特西普在SF3B1突变富集的环状铁粒幼细胞患者中效果显著；IDH抑制剂（如恩西地平、艾伏尼布）已获批用于特定突变患者；FLT3抑制剂在HMA失败且伴有FLT3突变的患者中显示出活性。因此，在治疗决策的关键节点进行NGS分析已成为常规推荐。

尽管罗特西普和imetelstat改变了低风险MDS的治疗格局，口服地西他滨/西达尿苷改善了高风险患者的治疗体验，但高风险MDS的生存改善仍然不足。特别是p53突变的MDS和HMA失败的患者，仍是未来研究和药物开发的重中之重。“综合治疗”（Total Therapy）的理念正在被倡导，即通过强大的新联合方案诱导深度缓解，再通过异基因干细胞移植巩固，以期实现疾病的长期控制乃至治愈。

▌参考文献：

G. Garcia-Manero, “ Myelodysplastic Syndromes: 2026 Update on Diagnosis, Risk-Stratification and Management,” American Journal of Hematology (2026): 1–19, https://doi.org/10.1002/ajh.70405.