编者按：自2017年首款产品获批以来，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法已彻底改变了多种血液系统恶性肿瘤的治疗格局，7款获批产品覆盖B细胞非霍奇金淋巴瘤、B细胞急性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病及多发性骨髓瘤，部分患者实现长期无病生存乃至治愈。然而，CAR-T疗法作为一种T细胞介导的活体药物，其独特的作用机制对传统疗效评估体系提出了全新挑战。假性进展、细胞因子释放综合征、免疫效应细胞相关神经毒性等特殊反应模式使得常规影像判读标准不再适用。近期，Journal of Nuclear Medicine发表由Reflexion Medical及多中心专家联合撰写的综述，系统阐述了CAR-T疗法在血液肿瘤中的应用现状、核医学评估的金标准实践以及面向未来的影像学创新方向。本文特整理核心要点，以飨读者。
CAR-T疗法概述与获批产品
CAR-T疗法通过采集患者外周血T细胞，经体外基因工程修饰使其表达靶向特定肿瘤抗原的嵌合抗原受体（CAR），扩增后回输患者体内。与天然T细胞受体不同，CAR识别抗原不依赖于主要组织相容性复合体（MHC）分子，可有效规避肿瘤细胞下调抗原呈递所致的免疫逃逸。CAR介导的免疫突触结构较天然TCR激活复合物更为松散，信号传导效率更高。CAR-T细胞通过三条途径介导抗肿瘤效应：释放穿孔素和颗粒酶直接裂解靶细胞并诱导凋亡；激活Fas-FasL死亡受体通路触发程序性细胞死亡；以及分泌干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α等效应细胞因子，协同抑制肿瘤生长并招募其他免疫效应细胞。
图1. 展示了4款CD19 CAR-T产品和2款BCMA CAR-T产品的CAR结构差异
迄今已有7款CAR-T产品获FDA批准，其中6款靶向CD19（用于B细胞恶性肿瘤），1款靶向B细胞成熟抗原（BCMA，用于多发性骨髓瘤）。6款产品采用单链可变片段作为抗原结合域，而最新获批的BCMA CAR-T产品cilta-cel采用骆驼科重链-only可变域，可同时结合BCMA的两个表位。CD19 CAR-T最早获批用于复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤和B-ALL，后扩展至滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病。ZUMA-1试验5年随访数据显示了持久应答和长期生存，部分早期CD19 CAR-T试验患者单次输注后10年仍无病生存且外周血中CAR-T细胞持续存在。BCMA CAR-T在经多线治疗的多发性骨髓瘤患者中同样显示出高持久缓解率和延长无进展生存期，相比标准治疗降低了疾病进展或死亡风险并延长了总生存期。
患者治疗全程与桥接放疗
CAR-T治疗的全程分为八个阶段，包括患者筛选（评估适应症、疾病负荷、合并症及治疗紧迫性）、白细胞单采获取患者白细胞、2～8周的CAR-T细胞体外制备、制备期间的桥接治疗、输注前2天氟达拉滨联合环磷酰胺的淋巴细胞清除化疗、CAR-T细胞回输、输注后30天内院内或近距离监测（急性毒性高发期）、以及后续定期随访评估远期毒性和肿瘤反应。
图2. 以流程图形式展示了CAR-T治疗全程的8个阶段，可作为CAR-T治疗全流程管理的整体概览
桥接治疗用于制备期间控制疾病负荷，可选化疗、靶向治疗、放疗或双特异性T细胞衔接抗体。放疗方面已有充分证据证明其在局部进展性、有症状病灶患者中的安全性，以及通过降低总肿瘤负荷减轻细胞因子释放综合征严重程度的潜在价值。模式失败分析显示，CAR-T治疗后进展的患者中最常见的失败模式为原有病灶部位的局部进展，而接受桥接放疗的患者局部缓解持续时间优于未桥接者。任何形式的桥接治疗缓解（部分或完全）均与更优的CAR-T后生存结局相关。
图3. 展示了一例复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者接受CAR-T治疗前后的PET/CT影像
CAR-T治疗的挑战：毒性与耐药
细胞因子释放综合征（CRS）是最常见的急性毒性反应，由CAR-T细胞激活和增殖触发全身性炎症反应，发生率因产品和瘤种不同介于30%至100%之间，表现为发热伴或不伴低血压、低氧或终末器官功能障碍。治疗主要依靠托珠单抗（抗IL-6R单抗）和糖皮质激素。免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）发生于20%至60%的患者，表现为意识混乱、癫痫、失语、震颤、头痛乃至严重脑病，可能与内皮激活和血脑屏障破坏有关，主要依靠糖皮质激素管理。BCMA靶向产品还报道了运动和神经认知事件。其他少见但严重的不良反应包括肿瘤溶解综合征、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征及弥散性血管内凝血。
CAR-T耐药机制限制其长期疗效，主要包括抗原逃逸（肿瘤细胞丢失或下调靶抗原）、信号通路改变、以及肿瘤适应性变化形成的免疫抑制微环境。
疗效评估的影像学方法
PET/CT在CAR-T治疗管理中具有核心地位，提供全身代谢和解剖信息的整合。常用代谢参数包括SUVmax、代谢肿瘤体积和总病变糖酵解。影像学评估通常在输注后1、3、6个月进行，6个月时的完全缓解是长期缓解和治愈的良好预测指标。治疗有效时通常在1个月内可见FDG摄取下降。需注意假性进展（病灶一过性增大或新发后消退，在CAR-T中发生率较低但需警惕以免错误更改治疗方案）和超进展（治疗后肿瘤加速生长）等特殊模式。
表1. CAR-T疗效评估的影像学方法：淋巴瘤
表2. CAR-T疗效评估的影像学方法：多发性骨髓瘤
表3. CAR-T疗效评估的影像学方法：桥接治疗反应与新技术
上述影像学评估手段在临床实践中的价值，最终需要通过具体的病例影像来呈现。在治疗有效应答的情形下，PET/CT可清晰显示病灶FDG摄取的消退过程（图4）。
图4. 展示了CAR-T治疗有效应答的典型影像表现
然而，并非所有患者均呈现上述典型的应答模式。CAR-T治疗后可能出现疾病进展或治疗相关并发症所致的非典型FDG摄取，需要与有效应答进行鉴别（图5）。
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图A为61岁DLBCL患者，基线显示FDG高代谢肿块，CAR-T后右侧骶骨出现新发FDG摄取伴多发新发软组织和骨淋巴瘤病灶，符合疾病进展。
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图B为47岁多发性骨髓瘤患者，CAR-T后轴骨和四肢骨出现广泛FDG摄取，符合疾病进展。
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图C为57岁DLBCL患者，CAR-T后双肺出现多发斑片影和磨玻璃影，符合CRS相关肺炎表现。
图5. 展示了CAR-T治疗后非典型FDG摄取的三类情况
新方向与未来展望
在CAR设计优化方面，当前方向包括识别新型抗原、修饰信号域以增强T细胞存活与增殖，以及采用布尔逻辑门控（如AND门、OR门、NOT门）提高靶向特异性并减少脱靶毒性。联合治疗策略方面，CAR-T与放疗（新辅助或桥接）或免疫检查点抑制剂的联合应用均在探索中。CAR-T特异性成像方面，免疫PET和报告基因成像已进入早期研究或临床前阶段。
图6. 基于布尔逻辑门控的CAR设计策略，包括AND门、OR门、NOT门等逻辑架构
CAR-T疗法已显著改善B细胞恶性肿瘤和多发性骨髓瘤的治疗结局，部分患者实现长期治愈。然而，疗效评估准确性、特殊反应模式识别及毒性管理仍存挑战。核医学在分期和基础评估中的价值已获公认，而新型影像探针、免疫PET示踪及影像组学分析均为有前景的优化方向。未来需前瞻性试验明确各影像模态的最佳时间点及临床价值；中枢神经系统淋巴瘤的影像评估框架亦亟待建立。
参考文献：
de Jong D, McGale JP, Robinson TJ, et al. CAR T-Cell Therapy for Cancer: Updates and Challenges for Response Assessment. J Nucl Med. 2026 Jul 1;67(7):1021-1031.