编者按：CAR-T细胞治疗是目前血液领域的研究热点，但如何将CAR-T细胞治疗的临床问题转化为科学研究问题，是困扰广大临床医生的难题。2024年1月26～28日，“中国临床肿瘤学会（CSCO）白血病专家委员会、淋巴瘤专家委员会及骨髓瘤筹备委员会工作会议暨2024年CSCO血液及淋巴瘤、骨髓瘤疾病学术大会”在美丽的海口盛大召开。会上，徐州医科大学血液病研究所所长徐开林教授以《从临床问题到科学问题——CAR-T临床研究的切入点》为题，从5个方面倾情分享了CAR-T细胞治疗从临床问题转化为科学研究问题的经验和体会，对于开展相关方面研究具有重要借鉴和参考意义，本刊特别整理如下。
临床问题1
CAR-T细胞治疗近期疗效让人鼓舞，远期疗效不尽人意，如何提高远期疗效？
首先，CAR-T细胞治疗远期疗效不佳的一个重要原因是，肿瘤干细胞不能被完全杀灭。在多发性骨髓瘤（MM）治疗中，B细胞成熟抗原（BCMA）是一个非常好的靶点，我国已经有相关药物上市，那么如何提高它的远期疗效？大家知道，B细胞受抗原刺激后，分化为浆细胞产生抗体。在这个过程中，CD19抗原虽然丢失很多，在浆细胞上很少有表达，但这个很少表达部分可能代表了骨髓瘤细胞的早期阶段，也就是骨髓瘤样干细胞。面对这样的一个临床问题，如何从临床角度设计能够改善它的远期疗效，我们考虑将抗BCMA和抗CD19的CAR-T细胞组合进行双靶点治疗。研究结果已于2019和2022年分别发表于Lancet Haematol和J Clin Oncol上：
在近期疗效方面：在入组的62例患者中，客观缓解率（ORR）达92%；严格意义的完全缓解/完全缓解（sCR/CR）率达60%以上；微小残留病（MRD）转阴率达77% (43/56)。
在更为关注的远期疗效方面：中位缓解持续时间（DOR）长达20.3个月，提示远期疗效非常不错。此外，中位无进展生存期（PFS）达18.3个月，这也是目前反映CAR-T细胞治疗MM长生存的最好指标，中位总生存期（OS）未达到。在CR及以上患者中，12个月PFS率达89%、OS率达92%。同时，通过比较分析发现，双靶点抗BCMA+CD19 CAR-T细胞治疗的PFS和OS明显优于单靶点抗BCMA CAR-T细胞治疗。
△缓解持续时间（DOR）的Kaplan-Meier分析
△无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的Kaplan-Meier分析
另一个可提高远期疗效的设计是人源化CAR-T和全人源化CAR-T，徐州医科大学血液病研究所是国内最早推出人源化CAR-T的中心。目前临床上使用的商业化CAR-T依然是以鼠源化CAR-T为主，人对于鼠源化CAR-T的单链抗体可变区具有天然的免疫排斥作用，这可能是导致远期疗效不佳的一个方面。而我们采用人源化CAR-T治疗复发/难治性（R/R）急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）的缓解率可以达到90%；在桥接移植后，2年PFS率能够达到80%以上；而且还发现抗药抗体（ADA）阳性与复发相关。
临床问题2
ICANS是CAR-T细胞治疗的主要并发症，CNS B-ALL的疗效及安全性如何？
针对B-ALL合并中枢神经系统（CNS）侵犯，临床缺乏有效治疗手段，治疗效果不理想。CAR-T问世后，我们思考的一个问题是CAR-T细胞是否可以通过中枢，进入中枢后对CNS B-ALL的效果如何？另一个问题是CAR-T细胞治疗有两个相对比较特殊的并发症，分别是细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），那么ICANS在CNS B-ALL患者中发生率是否更高或更严重？为此，我们牵头将国内几家医院（包括天津市第一中心医院、浙江大学医学院附属第一医院、上海同济大学附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院）记录的资料进行汇总分析，相关工作已发表于2022年Blood上。
研究共入组48例患者。结果显示：在骨髓中ORR达88%，在中枢中缓解率也达到了85%，二者差别不大；桥接治疗组疗效更优；中位OS达16.0个月，中位无事件生存期（EFS）达8.7个月，这提示CAR-T细胞治疗可以通过血脑屏障进入中枢，而且可以起到不错的治疗作用。另外，在中枢神经毒性方面，脑病的发生率为22.9%，其中≥3级的发生率为8.3%，因此中枢神经毒性的发生率没有想象中那么高，处理起来也没有那么可怕。相信未来随着CAR-T结构的优化、不良事件的进一步减少，尤其是价格的降低，CAR-T细胞治疗将在CNS B-ALL中发挥巨大潜力。
△缓解率和亚组分析
临床问题3
中国是一个人口大国，HBV相关感染需高度重视，CAR-T细胞治疗对HBV再激活及肝功能的影响？
针对免疫治疗可能带来的不良事件，我国是乙肝病毒（HBV）相关感染大国，那么CAR-T细胞治疗后是否会对HBV或肝功能产生影响？大家知道，CD20单抗用于弥漫大B细胞淋巴瘤治疗时，非常少的患者会发生HBV的再激活，而CAR-T的免疫治疗强度较CD20单抗更大，那么是否会带来这方面问题？我们总结了70例患者，其中12例伴有慢性HBV感染，29例既往有HBV感染，29例无任何HBV感染证据。该研究结果已于2020年发表于Leukemia上。结果显示，2/12慢性HBV感染患者及1/29既往HBV感染的血液肿瘤患者出现HBV再激活，而29例无任何HBV感染患者未出现新HBV感染。这提示对于慢性HBV感染的患者CAR-T治疗前开始预防性抗HBV治疗是非常必要的；对于既往有感染的患者也应密切观察，一旦发生HBV再激活，同样应进行抗HBV治疗。此外，研究还发现，慢性或既往HBV感染并不影响CAR-T细胞治疗的疗效，也不增加CRS及神经毒性的发生率及严重程度。
临床问题4
CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤（MM）缓解后再复发或进展的患者，如何选择下一步治疗？
CAR-T细胞治疗后复发怎么办？这是大家经常会提到的问题。以多发性骨髓瘤（MM）为例，我们开展了抗 GPRC5D CAR-T治疗R/R MM的Ⅱ期临床试验，目前研究结果已发表于J Clin Oncol上。共有33例患者入组，ORR达到91%，与目前已上市的抗BCMA CAR-T疗效相似；sCR/CR率也达到63%，因此GPRC5D是继BCMA后非常有竞争力的一个靶点。其中我们更为关注的是BCMA治疗失败或治疗进展的9例患者，其中包括2例反复接受过抗BCMA CAR-T细胞输注但最后一次没有反应的患者，这2例患者在接受抗 GPRC5D CAR-T治疗后分别获得CR和部分缓解（PR），其余7例患者均为抗BCMA CAR-T细胞治疗后疾病复发或进展的患者。总体而言，9例患者在接受抗GPRC5D CAR-T细胞治疗后，4例达到CR，2例达到非常好的PR(VGPR），3例达到PR。
抗GPRC5D CAR-T细胞在既往接受抗BCMA CAR-T细胞治疗患者中的反应和毒性
安全性方面，在观察的33例患者中，CRS发生率为76%，无3级CRS；神经毒性发生率也较低，其中ICANS 2级和3级各1例，头痛3级1例。但是也有一些特殊的并发症，主要由脱靶造成的，没有给患者造成明显不适，如指甲脱落造成的指甲炎，发生率达30%，但患者的老指甲脱掉后，新指甲又会长出来，所以影响不大。针对抗BCMA CAR-T治疗后复发患者，换成新的靶点CAR-T，让患者又多了一个选择。前面提到我们中心抗BCMA CAR-T最好的疗效可以使患者中位PFS达到18.3个月，如果复发患者再接受新靶点CAR-T治疗，则可使患者得到更多长生存的机会。
临床问题5
CAR-T作为过继免疫细胞治疗，而最常用靶点BCMA和CD19分别作用于浆细胞和B细胞，对体液免疫重建有何影响？
BCMA、GPRC5D作用于浆细胞，或CD19作用于B细胞，均给体液免疫造成影响，那么这些影响是否会给患者带来严重后果？我们观察了抗BCMA CAR-T治疗后外周血B细胞和骨髓浆细胞的动态变化。结果发现，所有患者均出现B细胞再生障碍（BCA）。B细胞计数在CAR-T输注后中位7天降至最低；CAR-T细胞输注后的2个月，B细胞计数处于持续低下状态。中位97天恢复基线水平，中位177天恢复正常。正常浆细胞在中位212天第一次被检测到。然而，这种对体液免疫的影响并不严重而且是可以处理的，临床上可以静脉补充免疫球蛋白，让患者安全度过免疫抑制期。
△抗BCMA CAR-T细胞治疗患者B细胞恢复的动力学
△抗BCMA CAR-T细胞治疗患者血清IgG、IgM和IgA恢复的动力学
参考文献：
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专家简介
徐开林 教授
徐州医科大学血液病研究所所长
博士、二级教授、博士生导师
江苏省骨髓干细胞研究所所长
徐州医科大学造血干细胞移植中心主任
中华医学会血液学分会第九、十届委员会委员、实验诊断学组副组长
中国医师协会血液科医师分会常委
江苏省血液学分会前任主任委员
江苏省医师协会血液科医师分会会长
国家自然科学基金初审、终审专家
卫生部及江苏省有突出贡献的中青年专家
享受国务院政府特殊津贴
作为课题负责人承担科研课题20余项，其中主持国家自然科学基金重点项目1项，CAR-T细胞治疗专项1项，面上项目8项，省部级课题10余项，发表论文180余篇，其中包括JCO,Blood,Lancet haematology, Leukemia,Haematologica,Am J Hematol等杂志发表SCI收录论文90篇。以第一获奖者先后获得科技成果奖16项，其中教育部高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）二等奖2项，中华医学科技奖三等奖1项，省科技进步二等奖1项