每年3月是国际“骨髓瘤关爱月”，为了更好服务于多发性骨髓瘤患者，近日，首都医科大学附属北京朝阳医院血液科举办多发性骨髓瘤关爱月系列活动，旨在通过线上线下结合的方式，提高公众对多发性骨髓瘤的认识，呼吁各方关注多发性骨髓瘤可长生存的新趋势，建立慢病化全程管理的新观念。会上，首都医科大学附属北京朝阳医院吴垠教授分享了题为“多发性骨髓瘤诊断及疗效评估的检查及应用”的精彩内容，本刊特整理如下。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。骨髓中克隆性增生的浆细胞浸润骨骼和软组织，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害等表现。
浆细胞疾病的诊断
浆细胞疾病的诊断需要3个要素：克隆性浆细胞、单克隆免疫球蛋白（M蛋白）、浆细胞/M蛋白所致的终末器官损害。梅奥诊所曾对1960—2011年45 366例患者进行分析显示，可出现M蛋白的常见疾病有意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS，占57%)、MM（占18%）和冒烟型骨髓瘤（SMM，占4%）等。国际骨髓瘤工作组（IMWG）2014症状性骨髓瘤诊断标准为：骨髓克隆性浆细胞≥10%或活检证实的浆细胞瘤+任意一项骨髓瘤定义事件（MDE）。其中由浆细胞增殖引起的终末器官损害表现包括：（1）高钙血症：血清钙>正常上限0.25 mmol/L或>2.75 mmol/L；（2）肾功能不全：肌酐清除率（Ccr）<40 ml/min或血肌酐（Cr）>2 mg/dL；（3）贫血：血红蛋白（HB）下降>正常下限2 g/dl或HB<10 g/dl；（4）骨损害：骨平片、CT或PET-CT上>1处的溶骨性病变。此外，有下列任何一项新生物学指标，可诊断为“早期MM”：（1）克隆性骨髓浆细胞≥60%；（2）受累/未受累血清游离轻链（sFLC）比值≥100；（3）MRI>1 处局灶损害。
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寻找克隆性浆细胞——骨髓穿刺/骨髓活检
检测克隆性浆细胞可采用骨髓穿刺/骨髓活检。（1）浆细胞数量：可以只进行骨髓穿刺，但是骨髓活检可提供更可靠的浆细胞浸润的证据；疗效评价方面骨髓穿刺和骨髓活检无统计学差异。（2）浆细胞的克隆性：骨髓/瘤组织免疫组化识别胞浆单克隆免疫球蛋白而确定；骨髓/组织免疫分型可确定浆细胞的克隆性，但是检测技术未标准化。MM患者浆细胞免疫表型包括：CD138+、CD38++、CD79a+、CD27(40-50%+)、CIg+、 SIg-、CD56(75%++)、CD117(30%+)、CD20(30%+)、CD10-/+、CD19–、胞浆κ/λ异常。其中CD38和CD138是良恶性浆细胞最肯定和最可靠的共享表型。联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90％以上的瘤细胞和正常浆细胞。二者最明显的区别是骨髓瘤细胞是轻链限制性表达，即只表达kappa或lambda轻链。确定浆细胞的恶性度，可采用细胞遗传学检测。（1）荧光原位杂交（FISH）检测：应在浆细胞富集后进行FISH检测；标危患者复发时应再次检测；FISH的敏感度为10-2，不推荐为MRD检测方法。（2）必须做的项目：-t(4;14),t(14;16)；-17pdeletion(P53)。（3）选做的项目：-13qdeletion；-1q/1p；-t(11;14)。
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寻找（筛查）M蛋白
对于临床疑诊浆细胞疾病（如肾功能不全、多发溶骨性骨质破坏、贫血、高钙血症、神经炎等）的患者，应筛查M蛋白。通常采用血清游离轻链、蛋白电泳和免疫固定电泳筛查单克隆浆细胞增殖性疾病。如果浆细胞病诊断明确，那么所有患者需进行24 h尿蛋白电泳（PEL）和免疫固定电泳（IFE）检测，特别是非分泌型、寡分泌型和轻链型MM。不同检测方法敏感性比较见下图。
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寻找终末器官损坏的表现——影像学
通过影像学检查，可发现终末器官损坏的情况。具体方法包括骨平片、全身低剂量CT（WB-LDCT）、MRI、PET-CT，各自的优缺点及适用范围见下表。
综上，MM的诊断步骤：（1）定量M蛋白+克隆性浆细胞（PC）：血清蛋白电泳+IFE；24 h尿蛋白电泳+IFE；免疫球蛋白定量；血清游离轻链（FLC）检测；骨髓穿刺+活检；外周血涂片、流式检测；（2）终末器官损害的检查：血常规；生化肾功能；血钙；各种代谢酶检测，如乳酸脱氢酶（LDH）；影像学评估，包括CT、PET-CT、MRI。MM的诊断流程见下图。
MM的疗效评估
围绕三要素进行MM的疗效评估：（1）克隆性浆细胞：骨髓微小残留病灶（MRD）检测，检测方法：二代流式（NGF）、二代测序（NGS）、PET-CT，骨髓活检免疫组化；检测频率：诱导治疗3～4疗程后，自体造血干细胞移植（ASCT）后，巩固治疗后，维持治疗1次/6～12月。（2）单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：检测方法：血&24 h尿蛋白电泳+免疫固定电泳，血清FLC；检测频率：诱导治疗1次/1～2疗程，ASCT前后，巩固治疗后，维持治疗1次/3月。（3）浆细胞/M蛋白所致的终末器官损害：检测方法：生化肝肾功能、LDH、血常规；骨病的评估，全身PET-CT、MRI、CT。
参考文献：
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[11]Dispenzier et al(IMWG).Leukemia 2009;23:215-224.
专家简介
吴垠 主任医师
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首都医科大学附属北京朝阳医院 血液科
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2014-2015年在德国肿瘤研究中心 访问学者
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长期担任病房主任，临床经验丰富。擅长多发性骨髓瘤及其它浆细胞疾病的诊治。发表多篇SCI文章，参编骨髓瘤著作2部。
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北京医师协会血液内科专科医师分会 理事
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中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会 委员
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北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会 常委
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中华中医药协会血液病分会 委员
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中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤工作组专家委员会 委员
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北京医学会鉴定专家
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中华医学会预防接种异常反应鉴定专家