编者按：随着人口老龄化的加剧，血液肿瘤的发病率在老年人群中逐年上升，这对临床治疗提出了新的挑战。2024年4月14日至17日，第50届欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）年会在英国格拉斯哥隆重举行。会议聚焦干细胞移植和细胞疗法的最新进展，推动着血液病患者向着更好的临床预后迈进。《肿瘤瞭望-血液时讯》特邀请陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）孔佩艳教授就老年患者在血液肿瘤的诊治方面面临的挑战、移植供者的选择、移植后的感染和GVHD的预防等进行分享。

《肿瘤瞭望-血液时讯》:现代社会逐渐面临着人口老龄化问题，其中大部分血液肿瘤也是好发于老年人。请您谈谈老年患者在血液肿瘤的诊治方面给临床带来哪些挑战？

孔佩艳教授：本次EBMT会议的内容非常新颖，其中有一些大家特别关注的问题，比如老年血液肿瘤的造血干细胞移植的问题。包括白血病，特别是急性髓系白血病（AML）、多发性骨髓瘤，非霍奇金淋巴瘤（NHL）在内的常见的血液肿瘤，随着老龄化进程加快，其老年发病率逐渐增高。老年人口的移植已经随着老龄化受到了日益广泛的关注。本次EBMT会议的资料数据也显示，老年移植的比例正在逐年增高，具体数据令人惊奇，其中有一项关于 AML异基因造血干细胞移植的数据显示，65岁以上的异基因造血干细胞移植患者比例在2000年还只有1%，到2014年已经上升到了6.7%。自体造血干细胞移植患者比例的数据的变化更加明显，2000年只有3.4%，到2014年已经上升到了9.8%。两项数据的时间间隔约为10年，今年距离2014年又过了10年，数值应该更高，数据之后会公布，大家拭目以待。

我们国家也比较关注老年患者的移植问题，比如我们中心（陆军军医大学第二附属医院[新桥医院]）近年来65岁以上的老年移植患者已经完成了很多例了，我负责的老年移植患者年龄最大的有68岁，且我们正在准备进（移植）仓的还有一例72岁的患者，这例患者意愿非常强烈，各方面的适应证条件也都具备，所以我们认为年龄不是问题。随着老年患者病例积累的越来越多，大家最关注的就是患者的生存数据，但是从这次EBMT会议显示的老年移植的数据来看，并不乐观。年轻移植患者的三年生存率有70%，但老年患者只有40%。我们面临的是老龄化的社会和越来越多的老年移植患者，为了改善患者的预后生存，使患者更多获益，我认为今后的挑战还是非常大的。
 

《肿瘤瞭望-血液时讯》:EBMT大会重点关注血液肿瘤的细胞治疗和骨髓移植。既往来说，移植仅适用于60岁以下的肿瘤患者。随着移植技术及支持治疗的发展，老年患者能否进行移植？请您分享一下您的观点。

孔佩艳教授：关于老年患者的移植问题，我们首先关注的是移植的适应证，以判断患者究竟有无进行移植的必要。其次关注患者能否耐受整个移植过程。以髓系白血病来举例，因为65岁以上的老年患者的基因和染色体的高危异常非常多见，且老年的基因突变多半与很多高危的突变伴随，基因突变的种类越多，预后可能就越差。老年患者移植的需求显而易见，否则单靠化疗没有办法保障长期预后生存。老年患者能否进行移植，首先要进行评估，评估包括三个方面，第一是患者的重要脏器的功能的评估，尤其是心肺肝肾功能，如果有任何一个器官的功能衰竭，比如长期慢性阻塞性肺疾病（COPD）导致的肺功能较差、长期冠心病、高血压、心脏功能较差、肝硬化，这些可能有相对禁忌症的患者进行移植就不太符合适应证。心脏植入过支架的冠心病患者有无绝对禁忌症无法确定，在这种情况下进行移植，患者的生活质量显著下降。我曾经遇到过植入支架以后进行移植的患者，有些脑血管植入了支架的患者有过栓塞的病史，后期的并发症过程会非常复杂。第二是合并症的指数的评估，有类群体尽管器官功能没有衰竭虚弱，但自理能力等方面较差，我们称为“虚弱人群”，这类群体的评估也非常重要。第三是认知的评估，有些阿尔茨海默（俗称老年痴呆）患者的认知功能非常差，移植后的配合非常困难，近10年在这类老年患者的评估方面的内容非常多且非常复杂，但是简单化以后可能又会导致评估不完善，所以很多情况取决于临床医生不断摸索的临床经验。总之，在评估患者确实能耐受移植的情况下，我们才会进行强化疗或减低剂量的化疗，在尽量达到完全缓解（CR）的情况下再进行移植，以保证最好的疗效。

预处理的选择也是我们面临的挑战之一。由于强化疗的预处理可能无法兼顾毒性，目前65岁以上老年患者的移植因为有上述那些方面的问题，我们一般选择减低剂量的预处理，这是国内的共识，也是全球的共识。在减低剂量的情况下，我们也要特别注意监测患者的移植并发症，比如移植后的感染、排异。老年患者移植的监测要细中更细，而且要特别重视患者所有的主诉，否则一旦小的主诉被遗漏，并发症可能就会发现的比较晚，比如常见的头晕乏力有可能是脑炎，治疗起来比较困难，所以大家要特别提高警惕。还有一个保证生存的重要方面是维持治疗，预防复发的治疗需要早期介入，老年患者复发了以后痊愈的机会比年轻患者还要少，所以维持治疗非常重要。
 

《肿瘤瞭望-血液时讯》:随着移植的临床需求日益增长，在移植供者选择上本届大会也进行了很多的专题讨论，在移植供者的选择上您基于临床经验有哪些考量？

孔佩艳教授：在老年患者的移植供者的选择上，临床医生的首要选择倾向于全相合供者，但是有研究显示，老年供者的亲缘全相合供者多半年龄也较大，与骨髓库的年轻的无关供者（即非亲缘供者）相比，无法确定哪种更好哪种更差。年轻无关供者的排异率会增加，但是亲缘全相合的老年供者的复发率要高，所以总体的生存数据其实相差不多，这两种供者都可以选择。但是要尤其注意这些研究数据的侧重点，比如预防复发、防治GVHD，以保证更好的生存率。文献报道的生存率约为40%，我认为这个数据也有待提高。如果没有全相合供者，也可以选择半相合供者（即单倍体供者）。EBMT开幕式的时候有一项专题报告，内容是关于60岁以上的老年患者半相合移植的数据，该专题报告似乎认为老年人在减低剂量的预处理的背景下，联合后置环磷酰胺（PTCy）可能会对患者的 GVHD的预防获益，所以半相合移植的应用一定会越来越广泛，因为能找到全相合供者的毕竟是少数。

《肿瘤瞭望-血液时讯》:最后，请您谈谈如何积极预防老年患者移植后的感染和GVHD，从而提高他们的长期生存？

孔佩艳教授：这次EBMT会议有非常多的关于GVHD预防方面的专题，这些研究工作对我们非常有帮助。老年患者的异基因造血干细胞移植的GVHD比年轻人还要突出。首先要注意预防和早期监控。根据患者移植后一周之内的血清学甚至循环标志的检测，以预测GVHD的发生，高危则加强监测、早期介入。另外在预防GVHD方面，芦可替尼在GVHD的一线治疗中越来越重要，因为老年患者因高血压、糖尿病，一线的激素治疗受限，激素联合芦可替尼能尽早地减停激素，避免激素的长期应用。关于感染的预防方面，近些年对移植后病毒感染的研究也越来越多了，在治疗新冠、甲流等病毒方面也要加强监测，一旦患者有症状，早期发现并早期应用特效药能够减少患者因为病毒感染引起的严重的并发症，比如血栓性微血管病变（TMA）。最后在真菌的预防方面，老年患者特别是有糖尿病与基础疾病的患者也需要加强监测。最好使用广谱抗真菌药物，比如泊沙康唑以保证疗效。

专家简介

孔佩艳 教授

陆军军医大学新桥医院主任医师、博士生导师中华医学会血液学分会止血和血栓学组委员中国老年医学学会委员中国南方肿瘤研究协作组淋巴瘤委员会委员重庆市血液学专委会委员重庆市中西医结合血液学专委会委员重庆市抗癌学会淋巴瘤专委会常务委员重庆市抗癌学会血液肿瘤专委会委员