编者按：慢性淋巴细胞白血病（CLL）作为最常见的白血病类型，由干扰克隆B细胞增殖和凋亡调节的特定基因组改变引发，通常发生在老年患者中，临床病程变化较大。为更好促进对CLL的疾病认知和临床诊疗，近日Michael Hallek教授在American Journal of Hematology上发表了一篇综述，详细介绍CLL的最新流行病学、发病机制、诊断、预后分层、治疗选择以及未来挑战。本文特整理核心要点，以飨读者。
流行病学
根据最新的SEER数据库更新，CLL的年龄校正发病率约为每10万居民每年4.6例，中位诊断年龄为70岁。男性比女性更容易患病，比例约为1.9:1。CLL占所有新发癌症病例的1%，2024年美国估计有20,700例新病例，约有215,107人患有CLL。尽管发病率在过去二十年中保持稳定，但死亡率持续下降，2024年估计有4,440例死亡，占所有癌症死亡的0.7%。CLL 的5年相对生存率从1975年的65.1%稳步上升到2024年的88.5%。在欧洲，CLL的流行病学数据与美国相似，而在亚洲国家和种族中发病率较低。
发病机制
CLL的特征是成熟B细胞（通常为CD5阳性）在血液、骨髓、淋巴结和脾脏中的克隆增殖和积累。CLL通常由大的染色体物质丢失或增加开始，随后发生额外的突变，使白血病更具侵袭性。约80%的CLL患者至少有四种常见的染色体改变中的一种：del（13q）、del（11q）、del（17p）、12三体。其中del（13q）是最常见的染色体改变，发生在约55%的病例中，通常预示着疾病侵袭性较弱。del（17p）几乎总是包括TP53肿瘤抑制基因，携带del(17p)克隆的CLL患者对DNA损伤化疗表现出明显的耐药性。del(11q)通常包含ATM基因，携带del(11q)克隆的患者通常表现为淋巴结肿大、快速进展和生存期缩短。12三体与中等预后相关。
全外显子测序的应用使我们能够描述CLL的基因组景观。除了上述染色体异常外，还发现了44个复发性突变基因和11个复发性体细胞拷贝数变异。这些包括NOTCH1、MYD88、TP53、ATM、SF3B1、FBXW7、POT1、CHD2、RPS15、IKZF3、ZNF292、ZMYM3、ARID1A和PTPN11等基因。这些分析确定了RNA加工和输出、MYC活性和MAPK信号通路参与CLL发生的中心通路。此外，还涉及DNA损伤信号传导和DNA修复的蛋白质。
CLL的表观基因组已成为另一个疾病定义特征。CLL细胞群体的扩大通过DNA甲基化的随机变化（称为表观突变）实现多样化。通过比较健康供体和CLL患者的B细胞msRRBS（Multiplex Single-cell Reduced Representation Bisulfite Sequencing）技术，为DNA甲基化变化提供了新的见解。这些结果表明，整合单细胞水平的遗传、表观遗传和转录信息可以绘制个体CLL病例的谱系历史及其对治疗的演变。
诊断
CLL的诊断主要基于血细胞计数、血涂片和循环B淋巴细胞的免疫表型分析。世界卫生组织（WHO）第五版将CLL归类为成熟B细胞肿瘤中的“MBL和CLL”类别。CLL被描述为白血病淋巴细胞淋巴瘤，与SLL的区别在于其白血病外观。CLL的诊断需要外周血中B淋巴细胞≥5000个/μL，持续至少3个月。通过流式细胞术确认循环B淋巴细胞的克隆性。CLL细胞在血涂片中通常是小的、成熟的淋巴细胞，具有窄的细胞质边界和密集的核，缺乏可辨识的核仁，部分染色质聚集。这些细胞可能与较大或非典型细胞、裂细胞或幼淋巴细胞混合，占到血液淋巴细胞的55%。幼淋巴细胞超过这个百分比将倾向于诊断为B细胞幼淋巴细胞白血病（B-PLL）。Gumprecht核阴影或细胞碎片是CLL的其他特征性形态学特征。
单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）是指在不存在淋巴结病或器官肿大（通过体格检查或CT扫描定义）、血细胞减少或疾病相关症状的情况下，外周血中B淋巴细胞数量少于5000个/μL，持续时间≥3个月。MBL似乎以每年1%～2%的速度进展为典型的CLL。
免疫表型分析在CLL诊断中至关重要。CLL细胞共表达CD5抗原以及B细胞抗原CD19、CD20和CD23。与正常B细胞相比，表面免疫球蛋白、CD20和CD79b的水平通常较低。每个白血病细胞克隆仅表达κ或λ免疫球蛋白轻链。虽然CD5也可以在其他淋巴恶性肿瘤中观察到，如套细胞淋巴瘤，但一系列CD19、CD5、CD20、CD23、κ和λ的检测通常足以建立诊断。在边缘情况下，可以使用CD43、CD79b、CD81、CD200、CD10或ROR1等标记来细化诊断。
预后分层、分期和治疗指征
目前存在两种广泛接受的临床分期系统：Rai分期和Binet分期。
Rai分期将低风险疾病定义为仅有淋巴细胞增多的患者（Rai 0期）。具有任何部位可触及淋巴结和/或脾肿大和/或肝肿大的患者被定义为中风险疾病（Rai I或II期）。高风险疾病包括疾病相关的贫血（血红蛋白<11 g/dL）或血小板减少症（血小板计数<100×10^9/L）的患者（Rai III或IV期）。
Binet分期基于受累区域的数量，包括头颈部（包括Waldeyer环）、腋窝、腹股沟（包括浅表股动脉）、可触及的脾脏和可触及的肝脏。Binet分期将A期定义为Hb≥10 g/dL和血小板≥100×10^9/L，且最多有两个上述受累区域；B期定义为Hb≥10 g/dL和血小板≥100×10^9/L，且有三个或更多区域的器官肿大；C期定义为Hb<10 g/dL和/或血小板计数 <100×10^9/L。
由于CLL治疗的进展，这两种临床分期系统已不足以区分预后亚组。CLL国际预后指数（CLL-IPI）结合了五个独立的预后因素：TP53缺失和/或突变（统称为TP53功能障碍）、IGHV突变状态、血清β2-微球蛋白、临床分期和年龄。CLL-IPI将患者分为四个预后不同的组，5年生存率不同。尽管CLL-IPI在靶向药物时代仍具有预测价值，但其在预测生存方面的影响有所减弱。
表1. 靶向药物时代不同CLL-IPI类别CLL患者的预后
早期CLL国际预后评分（IPS-E）使用三个协变量：未突变的IGHV基因、绝对淋巴细胞计数高于15×10^9/L和可触及的淋巴结，将患者分为低风险、中风险和高风险，5年累积治疗开始风险分别为8.4%、28.4%和61.2%。
iwCLL指南提出了开始治疗的标准，包括：因疾病进展出现的贫血和/或血小板减少症、巨大（≥6厘米）或进行性或症状性脾肿大、巨大淋巴结（最长直径≥10 厘米）或进行性或症状性淋巴结病、淋巴细胞计数在2个月内增加≥50%或淋巴细胞倍增时间（LDT）小于6个月、自身免疫性并发症以及与疾病相关的症状，如体重减轻、疲劳、发热和盗汗。
表2. 根据iwCLL指南，定义“症状性或活动性疾病”的标准
治疗药物
CLL的治疗选择包括多种药物和组合，主要针对有活动性或症状性疾病或处于高Rai或Binet分期的患者。当患者出现疾病进展或症状性疾病时，应开始治疗。对于有活动性疾病或处于高分期的患者，治疗选择包括BCL2抑制剂维奈克拉与奥妥珠单抗的组合，或维奈克拉与伊布替尼的组合，或BTK抑制剂的单药治疗。在复发时，如果治疗间隔超过3年，可以重复初始治疗。如果疾病在较短时间内复发，应改用替代方案。
01、化疗药物
烷化剂：苯丁酸氮芥曾是CLL的一线治疗，具有毒性低、成本低和口服方便等优点。然而，由于其低至不存在的完全缓解（CR）率和长期使用后的副作用（如持续性细胞减少、骨髓增生异常和继发性急性白血病），其使用受到限制。
嘌呤类似物：氟达拉滨、喷司他丁（pentostatin）和克拉屈滨（cladribine，2-CdA）是研究的三种嘌呤类似物。氟达拉滨在CLL中的研究最多，其疗效优于其他化疗药物，但并未改善总生存期（OS）。克拉屈滨单药治疗的CR率高于苯丁酸氮芥联合泼尼松，但未改善生存率。
苯达莫司汀：与苯丁酸氮芥相比，苯达莫司汀提高了反应率，但未显示出生存益处。
02、抗CD20抗体
利妥昔单抗：自1998年引入后改善了大多数CD20阳性非霍奇金淋巴瘤的治疗，包括CLL。尽管利妥昔单抗单独治疗CLL的疗效不如在滤泡性淋巴瘤中显著，但其与化疗的组合被证明非常有效。
ofatumumab：ofatumumab是一种针对CD20分子独特表位的全人源化抗体。尽管其具有有趣的生物学和临床特性，但已不再用于治疗B细胞恶性肿瘤。
奥妥珠单抗（GA101）：奥妥珠单抗是一种人源化和糖基工程改造的单克隆抗体，与利妥昔单抗相比，体外诱导B细胞凋亡的能力更高。在复发/难治性CLL患者中，奥妥珠单抗单药治疗的ORR为62%，中位PFS为10.7个月。
03、靶向B细胞受体（BCR）信号通路的药物
BCR信号在CLL细胞的存活中起重要作用。BCR信号通过不同的酪氨酸激酶，如BTK、Syk、ZAP70、Src家族激酶（特别是Lyn）以及PI3K进行传递。BTK抑制剂或PI3Kδ抑制剂的出现彻底改变了B细胞恶性肿瘤的治疗。
3.1 PI3K抑制剂
idelalisib：idelalisib是一种口服PI3Kδ亚型选择性抑制剂，在复发/难治性CLL患者中显示出良好的疗效，但毒性限制了其应用。
duvelisib：duvelisib是一种口服抑制PI3Kδ和γ亚型的药物，在复发/难治性CLL患者中显示出疗效，但毒性与idelalisib相似。
umbralisib：umbralisib是一种PI3Kδ和CK1ε双重抑制剂，在复发/难治性CLL患者中显示出疗效，但与其他PI3K抑制剂相比，其优势不明显。
3.2 BTK抑制剂
伊布替尼：伊布替尼是一种口服BTK抑制剂，在复发/难治性CLL患者中诱导了高反应率和持久的缓解。
阿可替尼：阿可替尼是一种高选择性的、不可逆的BTK抑制剂，与伊布替尼相比，具有更好的安全性和有效性。
泽布替尼：与阿可替尼一样，泽布替尼是一种第二代、共价结合的BTK抑制剂，具有更高的特异性和更少的脱靶抑制。
匹妥布替尼：匹妥布替尼是一种高选择性的、可逆的（非共价）BTK抑制剂，对BTK C481S突变患者有效。
04、BCL-2 抑制剂
BCL-2家族蛋白是凋亡过程的关键调节因子。维奈克拉是一种BH3模拟药物，旨在阻断BCL-2蛋白的功能。维奈克拉在复发/难治性CLL患者中显示出高反应率，包括TP53突变或del(17p)的患者。维奈克拉与利妥昔单抗或奥妥珠单抗的组合在CLL患者中显示出持久的缓解。
05、免疫检查点抑制剂
帕博利珠单抗：在一项针对复发和转化CLL患者的2期试验中，帕博利珠单抗在9名Richter转化患者中观察到44%的客观反应，但在16名复发性CLL患者中未观察到反应。
06、CAR-T细胞疗法
CAR-T细胞疗法：CAR-T细胞疗法在CLL患者中显示出令人印象深刻的疗效，特别是在复发或难治性患者中。然而，CAR-T细胞疗法在CLL中的疗效低于其他淋巴瘤类型，可能与T细胞功能障碍和肿瘤微环境有关。
治疗选择
01、一线治疗
对于需要治疗的患者，无论其体能状态如何，推荐使用固定期限的维奈克拉联合奥妥珠单抗、第二代BTK抑制剂（如阿可替尼、泽布替尼）单药治疗，或维奈克拉与BTK抑制剂的组合。对于携带del(17p)或TP53突变的患者，建议单独使用BTK抑制剂或与维奈克拉联合治疗。对于体能良好且不可获得靶向药物的患者，仍可考虑使用FCR免疫化疗方案，以实现长期缓解或治愈。
图1. CLL一线治疗（2024年10月更新）
02、二线治疗
对于复发患者，如果首次缓解持续时间超过3-4年，可以重复一线治疗方案。对于早期复发（3-4年内）或携带del(17p)的患者，应选择不同的有效二线方案，如维奈克拉联合利妥昔单抗或奥妥珠单抗，或更换为非共价BTK抑制剂（如匹妥布替尼）。
图2. CLL二线治疗
03、三线治疗
对于双耐药（2R）CLL患者，治疗选择有限，包括PI3K抑制剂（如idelalisib和rituximab）、细胞疗法如CAR-T细胞疗法或异基因造血干细胞移植，以及免疫化疗或alemtuzumab。这些患者预后不良的风险很高，因此是纳入试验性方案和测试新药的良好候选者。
总 结
CLL的治疗在过去几十年中取得了显著进展，多种新的靶向药物和治疗方案显著改善了患者的预后。然而，尽管取得了这些进展，CLL的管理仍面临挑战，特别是对于耐药患者和双耐药患者。未来的研究需要进一步探索新的治疗策略和组合，以提高CLL患者的长期生存率和生活质量。
参考文献：
[1]Hallek M. Chronic Lymphocytic Leukemia: 2025 Update on the Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy. Am J Hematol. 2025 Mar;100(3):450-480. doi: 10.1002/ajh.27546. Epub 2025 Jan 28. PMID: 39871707; PMCID: PMC11803567.