编者按：在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）领域，原发性植入失败（primary graft failure，PGF）虽属少见，但一旦发生，往往伴随极高的治疗相关死亡率（TRM）与复发风险，临床上需紧急实施第二次allo-HSCT以重建造血功能，从而预防相关并发症的发生。近日，Haematologica发表社论，围绕Ma等同期发表的研究，对“首次移植失败后如何实施第二次移植”这一关键问题进行了系统评述。该文不仅整合了既往证据，也为临床实践提供了更具操作性的策略思路。
PGF的病因机制及治疗策略
PGF通常定义为在预期植入时间后仍未实现造血重建，表现为持续性中性粒细胞减少与输血依赖。其发生机制复杂，主要包括：
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T细胞介导的排斥反应：受者残存免疫系统识别并清除供者造血干细胞，是最常见原因之一。
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供者特异性抗HLA抗体（DSA）相关的体液免疫排斥：尤其是补体结合型DSA与植入失败密切相关。
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病毒感染及再激活：如HHV-6、CMV等，既可直接抑制造血，也可能通过诱导炎症反应影响微环境。
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骨髓抑制性药物：如早期使用更昔洛韦治疗CMV再激活，已被证实可诱发继发性植入失败。
因此，社论作者强调，移植前常规DSA检测已成为标准流程；若发生植入失败，应重新检测DSA以排除“反弹”现象。同时，应避免骨髓抑制性药物，并积极控制病毒感染。此外，在植入前阶段若存在残留T细胞，是不良预后指标，可能提示即将发生移植物排斥反应。
在治疗策略上，首先可尝试提高G-CSF剂量，部分患者可能恢复中性粒细胞计数；但一旦确诊PGF，应尽快启动第二次移植流程，通常不晚于首次移植后第28天。
是否更换供者：长期争议与新证据
关于第二次移植是否应更换供者，既往研究结论并不一致。一些研究认为更换供者未必改善预后，因而该问题长期存在争议。
Ma等的研究纳入了迄今最大规模的移植物失败患者队列，其中71%为PGF，40%与T细胞排斥相关，约21%存在DSA。PGF患者第二次移植的中位时间为41天，即确诊PGF后（移植后第28天）约两周内完成第二次移植。
该研究的核心发现是：对于PGF患者，更换供者可显著改善临床结局。具体表现为：中性粒细胞植入率：92.4% vs. 71.4%；血小板植入率：76.9% vs. 51.8%；1年TRM：34.8% vs. 56.3%；总体生存率：61.9% vs. 42.7%。值得注意的是，这一获益主要体现在PGF患者中，而继发性植入失败（SGF）患者并未从更换供者中获得明显益处。
这一结果具有重要机制学解释。若首次失败源于T细胞介导排斥，则受者免疫系统已对原供者抗原产生记忆反应。再次使用同一供者，可能诱发更强烈的免疫清除反应；更换供者则有助于“绕开”既有免疫识别路径，从而提高植入成功率。
供者年龄的重要性
研究的另一关键发现是：第二次移植中使用年轻供者与更佳生存显著相关，而供者类型（同胞、无关、半相合）本身并未对结局产生独立影响。
这一发现与既往关于首次移植的研究结果一致。年轻供者的造血干细胞具有更强的增殖潜能、更低的免疫老化水平及更优的免疫重建能力。对于经历过一次移植失败、已处于高度炎症与免疫紊乱状态的患者而言，细胞质量尤为关键。
在实际操作层面，多数患者第二次移植采用半相合供者（haploidentical donor），原因在于PGF确诊后需在两周内完成再次移植准备，重新获取无关供者造血干细胞在时间上具有挑战性。半相合供者来源广泛、动员迅速，成为现实可行的选择。
预处理方案与病因因素的影响
值得关注的是，研究显示不同预处理方案（如氟达拉滨+环磷酰胺±全身照射）之间总生存并无显著差异。此外，PGF的具体病因（T细胞排斥、DSA或其他）也未对第二次移植结局产生显著影响。
这一结果提示，在当前证据框架下，“供者选择”可能比“预处理强度”或“病因分层”更为关键。但作者亦指出，预处理方案仍需前瞻性研究进一步优化，尤其是在保证足够免疫清除强度与控制毒性之间取得平衡。
结 论
总体而言，该文系统总结了当前关于第二次移植的关键问题，并基于大样本研究提出明确建议：对于原发性植入失败患者，更换供者，尤其选择年轻供者，可显著提高植入率、降低治疗相关死亡率并改善总体生存。
在移植医学不断精细化与个体化的背景下，该研究为构建第二次移植的决策框架提供了坚实依据。随着更多前瞻性研究的开展，未来有望建立更加标准化、可复制的策略，使PGF这一严重并发症的预后得到进一步改善。
参考文献：
Kongtim P, Ciurea SO. When the first graft fails: a strategic approach to donor selection for second transplant. Haematologica. 2026 Feb 1;111(2):444-445. doi: 10.3324/haematol.2025.288565. Epub 2025 Aug 14. PMID: 40820850; PMCID: PMC12862300.