编者按：初夏五月，繁花似锦。由中国免疫学会血液免疫分会主办，国家血液系统疾病临床医学研究中心-北京大学血液病研究所、中国医学科学院北京协和医院承办的“中国免疫学会血液免疫分会第八届北京血栓与止血会议暨第六届北京血液肿瘤与免疫高峰论坛”于5月16-17日在北京盛大召开。在会上，厦门大学附属第一医院徐兵教授解读了《老年滤泡性淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》，为规范化诊治老年滤泡性淋巴瘤（FL）提供了重要参考。《肿瘤瞭望-血液时讯》特整理课件精要，以飨读者。
徐兵教授现场作报告
滤泡性淋巴瘤（FL）概
FL是非霍奇金淋巴瘤（NHL）第二大常见亚型，也是最常见的惰性淋巴瘤。在西方国家，FL占NHL患者的22%-35%，在中国，FL占NHL患者的8%-23%。FL具有长期病程、目前不可治愈的特点，70%以上患者中位总生存期（OS）可达10年。随着病情反复复发，患者的客观缓解率（ORR）逐渐下降，中位OS逐渐缩短，侵袭性逐渐增加。
FL好发于老年患者，诊断时的中位年龄为63岁，其中55-75岁患者占比最高（54.8%）。目前针对老年FL患者的诊疗尚无标准化流程遵循，更需强调个体化治疗原则。为提高临床医师对老年FL的诊治水平，改善老年FL患者生活质量，由徐兵教授、刘辉教授牵头的《老年滤泡性淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》（以下简称2024版共识）于去年10月正式发布。
我国正面临快速的人口老龄化，老年FL未来占比将会逐渐增加，亟需重点关注。我国一项单中心回顾研究显示60岁及以上FL患者5年总生存率仅为46.5%。年龄因素（>60岁）已被纳入FL国际预后指数（FLIPI）的预后参数。因此，2024版共识将年龄≥60岁认定为老年FL患者临界值，并强调评估年龄≥60岁的老年FL患者治疗耐受性的重要性。
老年FL诊断和评估
01
病理诊断
2022年世界卫生组织（WHO）和国际临床咨询委员会（ICC）分别对成熟B细胞肿瘤进行了更新，新分类均更加注重疾病发病机制对于疾病界定的影响，区别在于对无BCL2重排疾病的归类。
02
治疗前的病史采集、必要检查
在病史采集方面，需重点关注既往病史、合并用药等。必要的检查包括：（1）体格检查：需重点关注浅表淋巴结和肝、脾是否肿大，参考ECOG标准进行体能状况评分；（2）实验室检查：包括全血细胞、血生化、血清LDH、β2微球蛋白、免疫球蛋白定量以及乙型肝炎筛查；（3）影像学检查：优先推荐PET-CT检查，次选颈、胸、腹、盆腔增强CT检查（如果明确分期为Ⅲ～Ⅳ期患者，以上检查可推迟至启动治疗时）；局限期患者拟采取单纯局部放疗或临床出现不明原因血细胞减少时推荐行骨髓活检+细胞形态学检查+流式细胞术检测，其中骨髓活检样本长度应该在1.5 cm以上；采取含蒽环类药物化疗前，推荐行心脏彩超+射血分数检查。
03
疾病的临床分期
临床分期用于评估肿瘤侵犯范围，目前采用的是2014版Lugano分期标准，该分期不适用于原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤等少见类型。
04
患者的危险分层
目前尚无专门针对老年FL患者的预后评估模型，仍采用临床广泛使用的FL国际预后指数（FLIPI），即FLIPI-1和FLIPI-2。值得注意的是，老年FL患者中高危组较多，疾病相关死亡风险较年轻患者显著升高。
05
老年综合评估（CGA）联合多学科会诊评估治疗选择和耐受性
CGA评分的由来是一个逐步发展的过程，它起源于20世纪30年代英国的初步尝试，并在20世纪70年代由美国杜克大学老年与人类发展研究中心进一步发展和系统化，成为今天我们所知的老年综合评估方法。目前尚无通过评估老年FL患者耐受性进行治疗决策的相关研究，本共识建议参照北京医院的临床研究，具体评分细则和分组依据如下：
老年FL治疗和随访
老年FL患者一线治疗包括局限期治疗和进展期治疗。其中进展期治疗又分为无治疗指征患者和有治疗指征患者。2024版共识的治疗推荐主要针对经CGA判定为不适合化疗和脆弱的老年患者，总体原则是在具有治疗指征的患者中，进一步评估疾病进展风险、患者预期寿命和安性等问题，治疗在疗效与安全性和改善生活质量与延长寿命之间作出平衡，并指出利妥昔单抗（R）治疗时代下的疗效可作为决策参考。
01
局限期治疗
Ⅰ~Ⅱ期老年患者同样应以积极治疗为主，期望得到根治为目的。受累部位放疗（ISRT）是Ⅰ期和连续Ⅱ期患者的标准治疗，推荐放疗剂量为24 Gy，分12次；局部放疗联合CD20单抗可进一步延长PFS期，从而降低部分老年患者接受二线治疗的概率，可作为治疗选择；一些特殊部位（如眼眶等），考虑到放疗相关AE，推荐放疗剂量为4 Gy，分2次；对于不适合放疗的特殊部位（如腹膜后或肠系膜淋巴结）的老年FL患者，可考虑CD20单抗每周1次，共4次治疗，剂量为375 mg/m2；对于完全手术切除的Ⅰ期和不耐受ISRT AE的Ⅰ～Ⅱ期患者，也可选择等待观察。
对于非连续性Ⅱ期的治疗可结合患者预期寿命等具体情况作出选择：（1）CD20单抗每周1次，共4次治疗，剂量为375 mg/m2；治疗后未获得完全缓解的患者可予以局部放疗；（2）按照进展期患者管理。
02
进展期治疗
进展期患者的治疗以缓解症状、延缓疾病进展及改善生活质量为目的，治疗前需评估患者是否具有治疗指征。需要特别说明的是，指标仅作参考，症状是关键，更强调动态变化。例如：数年缓慢增大达7 cm及以上的包块，如果无症状，仍可观察。
对于无治疗指征的患者，启动抗淋巴瘤治疗的中位时间为31个月，目前优先推荐采取观察等待。预期寿命不足10年的患者如果诊断时即采取R短程治疗，可能终身都无需进一步治疗。识别出可能会出现短期进展的患者，包括具有结外或多个淋巴结部位累及、PET-CT提示肿瘤代谢体积较高、LDH快速升高、FLIPI评分高危，也可给予早期干预。
有治疗指征患者的治疗应该以延长TTNT为主：（1）不适合化疗和脆弱老年患者的治疗应该以延长TTNT为主，兼顾安全性及改善生活质量的原则；（2）根据治疗前PET-CT代谢活性指导化疗方案的选择的证据目前尚不足。基于GALLIUM研究，2024版共识建议奥妥珠单抗或R联合CVP方案作为免疫化疗一线治疗的优先选择。对于肾功能良好且既往无血栓病史或无血栓高危因素的老年患者，建议在抗血栓预防基础上，R2或GL方案可作为一线治疗选择。对于临床无紧急降低肿瘤负荷情形的老年患者，R短疗程诱导治疗获得反应后，予以R长疗程维持治疗策略也可作为选择。
03
难治/复发患者的治疗
难治/复发患者老年FL患者的治疗方案有限。复发时需要动态评估宿主CGA评分，难治/复发老年FL患者建议再行PET-CT检查评估疾病分期、肿瘤负荷等，同时可指导高代谢部位活检，明确是否发生转化。针对经CGA判定为不适合化疗和脆弱的难治/复发老年FL患者，可供选择的治疗非常有限。选择更多依赖经济、药物可及性及家庭支持等。对于前线治疗1年以上复发的部分患者，优先推荐R或奥妥珠单抗单药，其他可考虑的新药方案包括EZH2抑制剂、泽布替尼联合奥妥珠单抗、双特异性抗体、CAR-T等。
小 结
年龄≥60岁为老年FL患者临界值，应通过老年综合评估联合多学科会诊，深入且全面客观评估老年FL患者的健康状况、治疗选择和治疗耐受性，提高治疗效果和安全性。
根据疾病分期，结合老年FL患者个体化情况开展一线精准治疗。如无治疗指征的患者优先推荐采取观察等待；不适合化疗和脆弱老年患者的治疗应该以延长TTNT为主。奥妥珠单抗或R联合CVP方案作为优先选择；对于不适合化疗或超高龄患者，根据患者情况也可选择观察策略等。
针对不适合化疗和脆弱的难治/复发老年FL患者，共识推荐了多种无化疗治疗方案，优先选择R或奥妥珠单抗单药，还建议考虑一些新药方案，如EZH2抑制剂、泽布替尼联合奥妥珠单抗、双特异性抗体及CAR-T细胞治疗等，表明老年FL治疗正逐步迈入无化疗时代。
专家简介
徐兵 教授
厦门大学附属第一医院
二级主任医师、教授、博士生导师，
国务院特殊津贴专家;国之名医
福建省突出贡献中青年专家，厦门市科技创新杰出人才
厦门大学血液病学系主任，厦门大学血液病研究所所长
厦门大学附属第一医院血液科主任兼内科教研室主任和内科规培基地主任
中国医师协会血液科医师分会常委
中华医学会血液学分会委员
中国老年医学会血液分会副会长兼白血病工作委员会主委
中国滤泡淋巴瘤工作组组长
以第一完成人获省部级科技进步奖8项，主持国家自然科学基金重点及面上项目6项，以第一或通讯作者在BLOOD、JHO等杂志发表论文200余篇，其中SCI论文100多篇, 总影响因子超过600分。第一完成人获国家发明专利9项。